一、参加职工医疗保险的范围和对象有哪些?

我区辖区范围内的国家机关、事业单位、社会团体、城镇各类企业、民办非企业单位及其职工、个体工商户及其雇工应当依法参加统账结合的职工基本医疗保险。灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险。参加职工基本医疗保险的用人单位和参保人员必须参加大额补充医疗保险。

二、如何办理职工医疗保险参保手续?

用人单位及灵活就业人员参保登记在区政务服务中心二楼人社窗口办理。灵活就业人员办理职工医疗保险参保手续时,需先参加职工养老保险。已参加城乡居民医疗保险人员办理职工医疗保险参保手续时,需先暂停城乡居民医疗保险,否则社会保障卡无法使用。

三、职工医疗保险缴费标准如何规定?

在职职工基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同按月缴纳。用人单位按照全部职工工资总额的7.5%缴纳;在职职工按本人缴费工资的2%缴纳,由用人单位按月从职工工资中代扣代缴;灵活就业人员由个人按照职工基本医疗保险规定的缴费基数10%缴纳,正常缴费人员每年7月份凭身份证或社会保障卡在江苏银行或手机端小程序缴费(微信搜索“江苏税务社保缴纳”,支付宝搜索“江苏税务社保缴费”)。

大额补充医疗保险费每人每月缴纳12元,其中用人单位缴纳6元(个人参保的由个人缴纳),从个人医疗账户中划转6元。单位参保人员办理医疗保险退休手续时,大额补充医疗保险费缴费年限不足的须一次性补足。

四、医保转入接续、断保续缴的时间与待遇享受有什么关系?

首次参加职工医疗保险或中断缴费超过6个月的参保职工,自参保缴费或补缴中断期间费用的当月起,3个月后享受医疗保险报销待遇,此前发生的医疗费用,医疗保险不予报销。

在原参保地正常享受职工医疗保险待遇的就业人员转入我区职工医疗保险的,自医疗保险关系转出之日起3个月内办理转入并续保的,享受医疗保险报销待遇;转出、转入期间应缴未缴的医疗保险费应予补缴,期间发生的医疗费用,医疗保险予以报销。超过3个月办理转入并续保的,从续保当月起,3个月后享受医疗保险报销待遇,此前发生的医疗费用,医疗保险不予报销。

本市范围内正常享受城乡居民医疗保险待遇的人员转入职工医疗保险的,自转入起3个月内发生的医疗费用由转入地按城乡居民医疗保险规定予以报销,在职工医疗保险基金中列支。保险期内缴纳的居民医疗保险费不予退还。

五、职工基本医疗保险个人账户是如何划分的?个人医疗账户有什么作用?

职工个人医疗账户按月划入,划入比例根据参保人员年龄确定。具体标准为:35周岁及以下者,按本人缴费工资4%划入;36周岁至45周岁者,按本人缴费工资5%划入;46周岁及以上者,按本人缴费工资6%划入;退休人员按本人上年度退休金7%划入。在划入的基础上,从个人医疗账户中提取本人缴费工资(本人上年度退休金)1%用于设立职工门诊统筹基金,提取7元用于缴纳大额补充医疗保险和大病保险。其中,灵活就业人员享受医保退休待遇后,应由个人缴纳的每月6元大额补充医疗保险费从个人医疗账户扣除。

个人医疗账户主要用于支付门诊医疗费用。在满足相关条件的情况下,可用于支付住院个人负担费用,可以结转下年使用和依法继承。

六、享受退休人员基本医疗保险待遇必须同时具备哪些条件?

享受退休人员基本医疗保险待遇必须同时具备以下条件:(1)达到法定退休年龄并办理退休手续;(2)退休前处于连续参保状态且退休时最低缴费年限男满25年、女满20年(包括1996年12月31日之前按国家规定计算的连续工龄和1997年1月1日后的实际缴费年限);(3)1997年1月1日之后实际缴费年限不少于10年。上述缴费年限不足的,可按规定缴费基数和缴费比例一次性补足,或者继续缴费至规定缴费年限。

七、参保人员如何就医结算?

参保人员无特殊情况必须持社会保障卡就诊和结算费用,其在医疗保险定点医疗机构就医,年度内发生符合基本医疗保险药品、诊疗项目(含特殊医用材料)、医疗服务设施“三个目录”的医疗费用,医疗保险按照规定予以报销。参保人员因特殊情况不能持社保卡直接结算的,个人所垫付的医疗费用,应在票据产生之日到次年3月底前申请报销。

八、门诊医疗费用如何补偿?

1、普通疾病

参保职工当年个人医疗账户用完后,在定点医疗机构发生的符合医保范围内的门诊费用可以实时刷卡享受门诊统筹补偿。定点医疗机构门诊统筹补偿:年度累计自付500元(城镇低保、特困、重残人员为0元)后,在一级及以下、二级、三级医疗机构就诊发生的门诊医疗费用,报销比例分别为70%、60%、50%,年度内支付限额为1500元。

2、慢性病

病种范围:高血压病(高危以上)、冠心病、扩张型心肌病、支气管哮喘、肺气肿、慢性肺源性心脏病、慢性阻塞性肺病、特发性肺纤维化、溃疡性结肠炎、慢性肾小球肾炎、糖尿病、甲状腺功能亢进或减退症、银屑病、阿尔茨海默氏症、癫痫、视网膜变性、结核病、艾滋病、风湿性心脏病、先天性心脏病20种病种。

符合慢性病病种参保人员的门诊医疗费用,当年个人医疗账户用完后,年度累计自付300元后,在一级及以下、二级、三级医疗机构就诊发生的门诊医疗费用,报销比例分别为90%、80%、75%,年度内支付限额为3000元。

3、特殊病

病种范围:恶性肿瘤、肾病综合症、慢性肾脏病(CKD3-5期)、再生障碍性贫血、免疫性血小板减少症、血友病、骨髓增生异常综合症、慢性乙型肝炎、自身免疫性肝病、肝硬化、克罗恩病、脑卒中恢复期(2年内)、帕金森病、重症肌无力、类风湿病、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎、干燥综合症、垂体瘤、运动神经元病、皮肌炎、多发性肌炎、精神病〔精神分裂症、分裂型情感性障碍、持久的妄想性障碍(偏执性精神病)、双相(情感)障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍、抑郁症(经过专科住院治疗)〕23种病种。

符合特殊病病种参保人员的门诊医疗费用,当年个人医疗账户用完后,在一级、二级及以上医疗机构就诊发生的门诊医疗费用,报销比例分别为90%、80%。

普通疾病、慢性病、特殊病医疗保险待遇不重复享受,确因病情需要到市外就医的,报销比例对应降低10个百分点。起付线和门诊报销后政策范围内应由个人自付部分,可用个人医疗账户历年余额支付。

九、血液净化医疗费用如何补偿?

患慢性肾功能衰竭的参保职工进行血液净化(含血液透析、腹膜透析、血液透析滤过、血液灌流)年度费用6万元以内按实报销,超过6万元的部分按90%报销(其中乙类诊疗项目血液透析滤过、血液灌流费用个人先自付10%,其余费用纳入血液净化费用计算;血液灌流的灌流器费用按特殊医用材料政策直接报销)。

十、住院医疗费用结算起付标准如何规定?

在三级或二级综合医疗机构的为700元/次,在一级或其他二级医疗机构的为500元/次,在镇(街道)医疗机构的为200元/次。由基层向上级转诊的,仅需负担起付线的差额费用;由上级向基层转诊的,不再负担基层的起付线。转市外的为1000元/次。

十一、住院医疗费用如何补偿?

医疗保险范围内的住院医疗费用(发生诊疗服务项目为甲、乙类的,所使用的特殊医用材料费用年度限额为7万元)实行年度累计分段报销办法。具体见下表:

职工医疗保险住院医疗费用报销比例

十二、大病保险享受哪些补偿待遇?

参保人员年度内在定点医疗机构住院和特殊病种门诊发生的符合医保范围内的医疗费用,经医疗保险报销后,除自费费用以外的个人自付医疗费用超过大病保险起付线的部分,由大病保险给予保障。大病保险实行自然年度内分段按比例报销,起付线为1.4万元(困难人员0.7万元),起付线至10万元(含),报销60%;10万元以上至20万元(含),报销70%;20万元以上,报销80%。困难人员以上报销比例对应提高10个百分点。

十三、参保职工市外住院个人负担有何规定?

因病情需要转市外定点医疗机构住院治疗的参保职工,可携社保卡在市区三级医疗机构办理转诊转院备案手续。   

1、参保职工办理转诊手续到市外定点医疗机构住院治疗的,报销比例对应降低5个百分点;未办理转诊手续的,报销比例对应降低15个百分点。

2、长期驻外人员在参保地或安置地住院治疗的,视同本地就医;在第三地住院治疗的,按上款规定执行。

3、在非定点医疗机构和出国、出境期间发生的医疗费用,医疗保险不予报销。

以上为目前的职工医疗保险政策,以后将会随新的职工医疗保险政策进行动态调整。